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下面附上一則新聞讓大家了解時事
沈富雄臉書留8大遺囑竟無效用？專家：關鍵在這事沒做
【早安健康／孫效智（台灣大學哲學系教授兼生命教育中心主任、台灣生命教育學會理事長）】臺灣近年屢見名人在自己的社群平台上公開表達臨終心願與身後安排，例如前立委沈富雄便在其臉書留下「八項遺言」，包含不插管、不氣切、不電擊、不可成為植物人以及後事交代等，還有人提到什麼管都不要插，包含尿管在內。這些名人的留言也在醫療專業群組引起討論。
▼沈富雄「八項遺言」貼文，
甲：「哇，臉書如此公開清晰陳述，這算不算ACP（預立醫療照護諮商）？還需要走病主法的所有流程、要件，才算符合可以拒絕維持生命治療的法令嗎？我認為可以不用了。」
乙：「不放心就請他趕快簽一簽，或者，也許應發展臉書AD（預立醫療決定），這樣的話，對於想清楚的人來說，也就不一定要再浪費資源去滿足諸多程序了。」
丙：「尿管，也能拒絕嗎？解不出尿時，插尿管又不會延長生命。這就是未經『諮商』所做出來『過於浪漫』的決定。」
甲：「可以臉書留言提醒他『不導尿會很難過，最好不要如此浪漫⋯⋯』，然後放AD的連結給他簽署，這樣是不是也可以算有效？」
丙：「膀胱漲，也是一種凌遲啊！」
這些對話反映出一個重要問題：醫療專業群組的討論者並不一定充分了解特殊拒絕權行使的法定要件。而如果醫療專業工作者尚且如此，整體社會就更可能處在一知半解的狀況了。
對於《病人自主權利法》，藏在細節裡的誤解
很多人可能以為，在臉書或其他地方公開表達拒絕醫療的意願，就可以保障自己的善終權，實則，特殊拒絕權的行使意願要透過AD來表達，而AD有一定的法定格式與內容，並不是自己在臉書或其他地方公開表達就算數。
有人認為應該發展臉書AD，這個想法在理論上也許並非完全不可行，不過，既然病主法已授權中央主管機關去訂定AD的範圍、內容與格式，中央主管機關如果沒有接受臉書AD，那麼，臉書AD就只是一種理論上的可能，而不是我國法體制內有效的AD方式。
其次，AD不只是有法定格式與內容，還有法定程序。依病主法規定，簽署AD前要先經過ACP，然後要見證或公證，最後還要註記在健保卡。沒有經過這些程序，AD是無效的。舉例來說，一個人當然可以從網路上下載法定的AD格式，然後勾選或填好自己的意願，然而，當事人如果沒有去做ACP，那麼，他所填寫的AD上面就不會有ACP醫療機構的核章；沒有這個核章，他所簽署的AD就不是有效的AD。
甲對於ACP有不少誤解，他似乎認為清晰的陳述就算是ACP。然而，病主法的ACP是一種諮商的過程，而不是將自己的醫療意願所做的清晰陳述。看起來，他理解的ACP似乎是傳統的預立醫療自主計畫，而非病主法的預立醫療照護諮商。
前者才有一份「預立醫療自主計畫意願書」可供人清晰陳述，後者則只是一種諮商過程，諮商結束後意願人可以簽署的文件叫做AD，而不叫做ACP。
此外，一個人能清晰陳述自己的拒絕醫療意願，就代表他不需要預立醫療照護諮商嗎？在群組對話中，丙的發言很有意思，他認為拒絕插尿管恐怕是未經諮商才會有的過於浪漫的決定，由此可知一般國民是需要ACP，這也是為何ACP會成為病人行使特殊拒絕權的法定程序要件之一。大部分國人對於特殊拒絕權的法律規定或醫療實務都欠缺充分的認識，ACP是一種充權（empowerment）的過程，幫助有意簽署AD的人獲得所需要的資訊。
甲聽了丙的話之後可能也覺得「諮商」是必要的，因此他才會問說，丙如果把「拒絕尿管太浪漫」的訊息留言給當事人，是否就能讓當事人的臉書AD生效呢？這個問題的提出也顯示，甲除了不知道病主法的ACP不等於傳統的預立醫療自主計畫，也不知道病主法的ACP有一定的做法，不是隨便什麼人留個言就算做完了ACP。
第三章已說明，只有經政府指定或同意的醫療機構才能夠提供ACP，而醫療機構的ACP團隊組成也必須符合ACP管理辦法的規定，不是什麼人都能提供病主法的ACP。特殊拒絕權的行使攸關著病人的生死，也涉及病人、病方與醫療人員等不同角色之間的權利與義務，藉由正式的ACP諮商機制讓病人與家屬共融對話，ACP人員也才能適切地答覆意願人的各種疑義，而這些大概都不是非正式的社群平台留言所能取代的。
另外值得一提的是，沈富雄先生在臉書公開表示「不可成為植物人」，然而，他的這個想法恐怕很難如願以償，這是因為成為植物人並不是病主法所允許的行使特殊拒絕權的臨床條件，「永久植物人狀態」才是。換言之，病人恐怕得先成為植物人，而且還要成為永久植物人之後，才能拔管而不再做植物人。
這當然有一點荒謬，筆者在相關會議曾向衛福部醫事司力陳，應仿「不可逆轉之昏迷狀況」的判定程序，除了透過觀察期來決定當事人是否為不可逆轉的昏迷，也應在有充分醫學證據的前提下不經觀察期而可以判定之，若然，才有可能在急救現場直接選擇放手。
然而，醫事司沒有採納這個來自施行細則草案研發團隊的專業意見，施行細則第12條只接受透過觀察期去判定永久植物人的做法，其結果是，即使有醫學證據顯示「不救會死，救活會成為永久植物人」，也必須等到觀察期滿才能宣告病人為永久植物人，換言之，沈富雄先生希望不要做植物人的願望恐怕是無法達成的。按施行細則，他必須先做植物人，直到觀察期之後若仍無起色而被判定為永久植物人，才得拒絕LST（維持生命治療）或ANH（人工營養或流體餵養）而不再做植物人。
從上述討論可知，在觸及病人自主權或攸關生死的特殊拒絕權議題上，許多人都不免帶著主觀感受去行事，然而惡魔藏在細節裡，唯有正確認識法律的規定與程序，才能在合法範圍內落實個人所享有的各種自主權利。
本文摘自《最美的姿態說再見：病人自主權利法的內涵與實踐》／孫效智（台灣大學哲學系教授兼生命教育中心主任、台灣生命教育學會理事長）／天下雜誌
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【愛知目標】從加入國際保育行動到里山倡議 高雄如何成為生態城市？
2018年07月09日 上稿編輯： 黃鈺婷 作者：李育琴
近年來，「生態城市」一直是高雄市政府施政的目標與宣告。縣市合併後，高雄市行政區域擴及都會、鄉村和山林，自然環境包含了高山、丘陵、惡地形、平原和濕地等多種樣貌；這個人口277萬的工業城市，有山河、海港，融合了多元豐富的人文和生態資源。
高雄近年積極透過國際參與，宣示作為一個國際城市在全球變遷和生物多樣性保育等議題上的努力。為因應氣候變遷所帶來的極端氣候，高雄以復育都會區的濕地和公園為策略，將公園綠地、生態保護區和各個濕地進行串聯，打造「高雄濕地生態廊道」，希望營造人與生物和諧共存的生態城市。
而在生物多樣性保育的議題上，2011年高雄市政府與世界其他城市簽訂了《地方生物多樣性行動備忘錄》（LAB MOU），作為高雄提升都會生物多樣性保育的宣示。
加入ICLEI、簽署LAB MOU 推動城市生物多樣性保育
LAB是Local Action for Biodiversity的縮寫，由國際組織「地方環境行動國際委員會」（ICLEI）與「國際自然保育聯盟」（IUCN）共同發起，在此計畫之下，提供國際網絡平台給願意承諾及具領導力的地方政府，協助提升國際間各城市的生物多樣性保育和經營管理。
目前國際上的環境議題，城市所扮演的角色日益重要；由城市和地方政府所組成的ICLEI等組織，對於永續城市的各種倡議也讓聯合國非常重視。在台灣，2012年時包括高雄、台北、新北、台中、屏東、宜蘭等地方政府，都加入ICLEI成為會員，共同參與城市間的環境議題討論和行動。
高雄所簽署的LAB MOU，強調從政治面加速地方生物多樣性的保育，簽署成員應整合政府內的不同行政局處，發展生物多樣性行動網絡，讓各行政單位更了解生物多樣性的議題，努力使政府在施政時納入生物多樣性的考量。
2012年，在此目標下，市府提出了為期三年的「高雄生物多樣性保育短期行動方案」，執行期間，成立跨局處的工作小組，由市府永續會定期進行橫向協調會議，共同檢討高雄生物多樣性保育和生物多樣性城市的營造，以及在實務操作上遇到的困難與改善方法。 高雄生物多樣性保育短期行動方案 三年展現成果
根據市府2015年的成果報告，在各局處分工下，訂出了七大策略方向：永續資源管理、環境教育推廣、工程生態考量、都市土地規劃、傳統生態智慧、夥伴關係建立及資訊整合管考。最終，在各局處提出的107個工作項目中，三年內完成了85項，達成率93%。
市府針對生物多樣性保育的行動面向涵蓋了各局處的業務執掌，例如高雄市生物多樣性資料庫的建置、生物多樣性都會地圖APP的設計、高雄市濕地生態廊道及公園綠地的經營管理、海洋生物多樣性資源的蒐集與彙整、社區生態調查工作坊的舉辦、與NGO 社區夥伴簽訂「生態調查合作備忘錄」、保護區及自然地景的經營管理、外來入侵種的防範及管理、客家與原住民族生物多樣性資源利用的智慧保存等。
其中，高雄生物多樣性基礎資料庫的建立，為後續的保育行動和政策施行奠立基石。
2011年時，市府委託高雄市野鳥學會進行高雄市都會區生物多樣性的調查工作，建立高雄生態資源的基礎資訊。而後再將此調查成果轉換成電子書和APP，供一般民眾利用，增進民眾對高雄生物多樣性的了解。
另外，生物多樣性資料庫建置後，可與政府的都市計畫區和保育圖層套疊，分析出高雄生物多樣性分布的熱點和生態敏感區域，作為未來開發計畫參照。
為了讓資料庫內容更趨於完整，市府也邀請農委會林務局、特有生物研究保育中心、營建署國家公園組、水利署水利規劃試驗中心、中央研究院生物多樣性研究中心等中央單位，一同商討資訊交流方式，達成各方生物資訊共享，讓高雄市生物多樣性資料庫能夠充分涵蓋既有的基礎資料。
目前資料庫中收納了14萬5000多筆的資料，共有2522筆物種數；以保育類野生動物來說，高雄有二種瀕臨絕種野生動物：台灣黑熊、水獺，另有九種珍稀野生動物如黃喉貂、穿山甲、麝香貓等，而各物種也以地圖資訊顯示其所出現的地理位置。
「地方政府生物多樣性資料庫的建立很重要，」中山大學生物科學系教授張學文指出，保育政策並非只靠中央由上而下推動，「若每個縣市一起做的話，每年都有新的資料累積，透過民眾參與生態調查，可為城市建立充分的生物多樣性資料庫。」
與中央單位交換資訊充實資料庫外，市府也與在地8個NGO和社區簽訂合作協議，進行生態調查。社區透過自主性的生態調查，可提供生態更新資料，也能夠更了解社區周邊環境，作為發展生態社區的基礎。
美濃黃蝶翠谷生物多樣性高 推動里山倡議
2012年完成的高雄市都會區生物多樣性調查報告指出，整體而言，高雄市生物多樣性較高的樣區為美濃黃蝶翠谷、援中港濕地、洲仔濕地、半屏湖濕地等。
黃蝶翠谷屬於低海拔的次生林環境，區內植被及環境複雜度高，有別於其他都會區型公園或綠地環境，各種動物的多樣性相當高，也是唯一還能發現老熟森林的樣區。
美濃屬於淺山丘陵平原，有高度生物多樣性，同時也是重要的農業生產區。市府農業局自2015年起開始在美濃推廣「里山倡議」，2017年正式輔導11戶農民參與計畫，協助農民取得綠保生態標章，提高農產品的價值，並規劃農村體驗遊程，讓農民在維護淺山生態綠網的同時，增加經濟收益。
參與美濃里山倡議的農民，在水稻田周圍保留樹木綠帶，引來鳥類棲息，甚至觀察到二級保育類黑翅鳶停棲其間；另有野放種植的茶園，吸引了鳥類、蝴蝶和其他動物，常見大冠鷲在上空盤旋，山羌、小雨蛙等生態指標動物也來光臨。
這些農地不僅生產糧食，也成為生物棲息的家，近年農業局推出的一日農夫體驗活動，帶遊客進入美濃體驗農作和親近生態，受到遊客喜愛，願意共同守護環境，落實里山倡議的精神。
保育政策應延續 勿讓高雄「生態城市」成口號
從參與國際組織簽署LAB MOU，到推動美濃地區的里山倡議，高雄市政府的生物多樣性保育策略和方案，顯示在生物多樣性主流化有相當的成效。然而長期而言，保育政策是否能夠延續，進而擴大至市府各項執行業務中，仍需要持續督促和觀察。
資深保育人士林昆海指出，高雄加入ICLEI等國際組織時，市府相當重視其政策上的保育作為，更願意跨局處協調出整體行動方案，值得稱許。不過，隨著短期行動方案的結束，相關政策並沒有延續執行。他表示，當時高雄市副市長劉世芳擔任ICLEI東亞地區執行委員，因此對高雄的保育政策和承諾，能夠貫徹執行並監督各局處落實；然而隨著執政者更換，市府整體的保育作為似乎也因此中斷。
例如在氣候變遷下，高雄極端大雨和暴雨情況日增，市府工務單位施工仍不斷將都會地區水泥化，未能把海綿城市納入思維；此外，高雄茄萣濕地是國際保育類黑面琵鷺的重要棲息地，但市府仍規劃1-4道路工程貫穿其中，破壞棲地的完整性。
林昆海強調，生物多樣性保育行動不宜因執政者更換而中斷，行政部門應落實生物多樣性主流化，勿讓高雄生態城市徒留口號。 參考資料
- 高雄市生物多樣性資料庫
- 高雄都會區生物多樣性調查計畫
- 美濃農田生態化 茶園上演多隻雄蛙奪妻秀
※ 本文與 行政院農業委員會 林務局 合作刊登
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